广州市妇女儿童医疗中心流感防治专题

港一甲流患者病危专家称重症及死亡病例将更多

秩名 — 2009-07-20

据香港文汇报报道，香港怀疑出现首宗本地甲流危殆个案！在疫情持续扩散下，昨日（15日）再新增78宗甲流个案，令累积个案增至1467宗。

　　新增个案包括1人严重，另有1宗危殆的疑似个案，该名危殆的48岁女病人是香港居民，并没有外游记录，上星期四(9日)曾向私家医生求诊，惟病情过了6天仍未有好转，昨向伊利沙伯医院急症室求诊，初步对甲流测试呈阳性反应。而日前确诊甲流危殆的菲佣，据悉情况未许乐观。

　　有传染病专科医生直言，虽然接连有严重及危殆个案出现，但相信疫情最坏的时候未来临，随时会出现更多严重及死亡个案。

　　东区庇护工场或集体感染

　　另外，卫生防护中心正调查一宗在东区一间庇护工场爆发的上呼吸道感染个案，16名年介22至47岁院友及员工上周六起出现包括发烧、咳嗽、流鼻水和喉咙痛等上呼吸道感染的症状。其中，一名22岁的男病人证实感染人类猪流感，昨日入住东区尤德夫人那打素医院接受治疗，现时情况稳定。

　　而截至昨午2时30分，香港再新增78宗甲流个案，个案涉及38男和40女，年龄介乎5个月至58岁，令累积个案增至1467宗；8间指定流感诊所昨日合共为450名病人提供诊断及治疗。确诊个案中，当前有15名病人需留院接受治疗，其中13人情况稳定，1人情况严重及早前确诊的菲佣危殆。

　　或成首宗港感染危殆个案

　　其中1宗危殆的疑似个案，据伊利沙伯医院发言人透露，该名48岁女病人于本月9日向私家医生求诊，惟病情未有好转，于昨日清晨5时许才到伊院急症室求诊。当时女病人有发烧、咳嗽及呼吸困难，需要使用呼吸机帮助呼吸，现时她正在深切治疗部留医，并接受特敏福治疗。医管局发言人

　　补充，该名女病人是本地居民，并没有外游纪录，她对甲流测试初步呈阳性反应，若确诊甲流，便成为本地首宗危殆个案。

　　情况严重病人是一名34岁男病人，他于本月9日出现发烧及流感症状，两日后到屯门医院急症室求诊，被安排入院接受隔离治疗。病人现正接受抗生素及特敏福药物治疗，院方会继续密切监察病人的情况。

　　壮汉屯门医院确诊情况严重

　　另外，东华医院一个男疗养病房自本月4日起先后有4名病人出现发烧及呼吸道感染症状，经测试后发现病人感染副流感，而非甲型流感病毒。东华医院发言人表示，有关病人现已隔离治疗，情况稳定，情况稳定，并将个案呈报医院管理局及卫生防护中心。他说，院方已加强该病房的感染控制措施及暂停接收新症，而探访时间则维持正常，院方会继续密切监察有关病人的情况。

　　专家称或死人

　　传染病专科医生劳永乐直言，现时流感疫情仍处于开始广泛传播的阶段。他说，根据卫生署数字显示，香港过去一星期的流感个案中，只有50%属甲流个案，比例远远比美国有97%属甲流个案为少，“市民最近可能对甲流已经松懈，但数字警告香港随时有深切治疗个案，甚至有死亡个案，一点也不出奇，市民记紧做好个人卫生措施”。　

陈冯富珍呼吁确保发展中国家能获甲型流感疫苗

秩名 — 2009-07-20

联合国网站报道，世界卫生组织总干事陈冯富珍7月14日在一个有关知识产权和公共卫生政策问题的会议上指出，甲型H1N1流感疫苗的产量有限，无法满足全球68亿人口的需求，在这种情况下，大部分疫苗将流向富裕国家。

陈冯富珍指出，由于当前的医药研发往往以利润为驱动，防治一些疾病的医药产品尽管在发展中国家有着巨大的需求，但却根本得不到研究和开发。而即使是已经研发成功的医药产品，贫困国家也往往由于无力支付而难以获得。

她表示，本次甲型H1N1流感大流行激发了医药界对于研制疫苗的兴趣，也使各国纷纷发出了订单，这种情况再次凸显了财富的优势和发展中国家由于贫困而陷入的困境。

她强调，在卫生领域，只要挽救生命的药品和服务向财富倾斜的情况仍然存在，这样的公共卫生政策就是有缺陷的。公平问题事关生死，是当前全球面临的诸多公共卫生政策问题的核心。

陈冯富珍当天还在会议上鼓励医药研发部门和学术界进行创新，生产出既能够预防普通的季节性流感病毒，也能预防若干潜在的大流感病毒的理想疫苗。她表示，这将有助于增加疫苗供应，使疫苗分配更为公平。

全球甲流感染人数可能已超百万远高于统计数据

秩名 — 2009-07-20

评估眼下全球大流行甲型H1N1流感疫情的严重程度，多数人参照世界卫生组织不断更新公布的全球统计病例数字。截至14日，全球确诊病例达94512例，死亡429人。

　　不过，英国研究者提出，实际疫情可能远超公布数字。

美国疾病控制和预防中心预测，全球范围内感染者人数或已愈百万。《英国医学杂志》周刊14日发表一篇由英国帝国理工学院流行病学者联合撰写的甲型H1N1流感论文，指出世卫每日更新的流感疫情统计数字“相当粗略”，基于这些数字分析出来的甲型H1N1流感致死率可能与真实致死率“相差甚远”。

　　报告说，依照现阶段对甲型H1N1流感病毒特性的掌握程度，许多人在感染病毒后并不出现症状或者出现轻微症状；即便出现症状，大多数人不去就诊而是按普通季节性流感自行服药；即便就诊，在许多国家和地区，医疗部门不会给患者展开全套H1N1病毒测试，因为全套测试费用不菲。

　　不过，论文主要撰写者蒂尼·加斯克告诉路透社记者，实际病例远高于现知的确诊病例也从另一个角度说明，虽然这种流感病毒传染能力强，但其致死能力并不如人们现在推测的那样高。

　　同样基于世卫公布的流感确诊病例和死亡病例统计数字，先前一些医疗机构指出，甲型H1N1流感病毒攻击人类时致死率约0.5％。

　　但英国研究者认为，既然实际确诊病例远远高于、或者说呈10倍比例高于“确诊病例”，实际致死率也就远低或者十倍低于0.5％。

　　论文指出，普通季节性流感致死率约为0.5％，也就是说，甲型H1N1流感的实际致死率可能远低于普通流感。

加斯克领导的研究组认为，未来关注方向应当集中在甲型H1N1流感病毒与普通季节性流感病毒之间的相互作用。一旦二者结合产生基因变异，甲型H1N1流感可能衍生出传播新特性或者致死新能力。“预计这种病毒在未来几个月内可能会截取季节性流感病毒的基因片段实现病毒基因重组或变异，从而使这种甲型流感更具威胁性，”论文如是警告。　

日本披露HIN1病毒真容极易入侵人体和变异

秩名 — 2009-06-17

体态细长的甲型H1N1流感病毒——日本东京大学医科研究所野田岳志拍摄。

美国疾病控制与预防中心(CDC)发表的圆形甲型H1N1流感病毒形态的电子显微镜照片。

国际在线专稿：据《朝日新闻》15日报道，日本东京大学医科研究所的河冈义裕教授及其同事，近日通过电子显微镜拍摄出甲型H1N1流感病毒的样貌。
　　照片显示，该病毒形状为细长型，该照片已被发表在英国科学杂志《自然》网络版上。而在此次流感刚流行时，美国疾病控制与预防中心(CDC)发表的流感病毒形态为圆形照片，被证明是该流感病毒的“断片”。报道称，此“断片”是因为CDC在拍摄前使用了离心分离机，导致流感病毒的部分“身体”与杂质一起被清除而造成的。

据河冈义裕教授研究证明，与其他形态的病毒相比，细长的甲型H1N1流感病毒更容易附着在人体的鼻粘膜等组织上，从而侵入人体。另外也更容易发生变异。它的高传染性和变异潜力应当受到科学界、医学界更高的关注。

早产儿：特殊与基本护理效果相当/Pediatrics 2009，123（4）：1081

秩名 — 2009-06-02

荷兰一项随访1~2年的随机对照试验显示，新生儿个体化发育支持性护理模式（NIDCAP）未显示出对婴儿生长、神经、智力、精神运动等方面的发育有影响，且干预时间与神经发育结果不相关。研究纳入胎龄＜32周新生儿168例，在其出生48小时内被随机分入NIDCAP组（干预组）或基本发育护理组（对照组）。在婴儿1~2岁时，评价其生长情况，进行标准化神经运动测试，应用荷兰版贝莱（Bayley）婴儿发育量表Ⅱ评价智力和精神运动发育。结果显示，干预组和对照组的医院内死亡病例分别为8例/81例和3例/83例。在婴儿1岁和2岁时，分别有148例（干预组70例，对照组78例）和146例（干预组68例，对照组78例）早产儿接受评价。在1岁和2岁时，受访婴儿的生长情况、神经评价结果、智力发育、精神运动发育均没有显著差别。将神经评价结果、智力发育指数、精神运动发育指数联合起来评价，结果依然没有显著差异。

链接

在上个世纪八十年代中期，阿尔斯（Als）等提出了新生儿个体化发育支持性护理模式（NIDCAP），即采取联合措施减少婴儿在新生儿重症监护病房（NICU）内承受的护理相关压力。在评估每一个婴儿行为需求的基础上，进行外部刺激（听觉的、视觉的和触觉的）控制和护理方案制定。

述评

美国俄亥俄州凯斯西储大学儿科系哈克（Hack）：对NIDCAP的一个假说就是为新生儿提供近似母体的环境，可能有益于其神经系统发育。但对NIDCAP的作用一直存在争论。这项研究也表明，NIDCAP对胎龄＜32周早产儿1~2岁时的许多发育指标没有影响。神经系统发育被用于评价随机围产期干预后的长期转归，但是，对一个目标为减少婴儿压力和促进生理学稳态的干预，能否仍用神经系统发育衡量其效果？NICU中的婴儿被重复的医疗操作影响，呼吸、心率、血压等不稳定，从而可能潜在地影响了大脑血流和血氧含量。但目前为止，关于NIDCAP的试验并没有证明其能减少这些损害。更进一步来说，NIDCAP即使能为儿童发育带来长期有利影响，也可能被其他因素所削弱。不过即便如此，人们也不应忽视NIDCAP提倡的NICU中婴儿护理策略。

维生素D防癌：想补不容易/ PLoS Genet 2009，5(2):e1000369

秩名 — 2009-06-02

维生素D是人体必需的微量元素之一，在体内有25（OH）D和1，25（OH）2D两种活性状态，与骨矿代谢、脂肪代谢都有密切关系。近年来，维生素D因与多种癌症相关而日渐受到关注。在2008年底，甚至有网站将其封为“最热门维生素”。

维生素D与结直肠癌相关

早在2005年，美国哈佛医学院的学者就在《癌症原因和控制》上发表综述[Cancer Causes Control 2005，16(2):83]指出，有研究观察维生素D水平与结直肠癌、前列腺癌和乳腺癌的关系，但研究结果仅支持维生素D对结直肠癌的有益作用。

《营养与癌症》[Nutr Cancer 2009，61(1):70；47]上发表的两项研究证实了维生素D与结直肠癌的相关性。在意大利开展的研究纳入了1225例结肠癌患者和728例直肠癌患者以及4154名对照者，结果发现在饮食维生素D摄入量最高的一组患者中，维生素D摄入量与结肠癌危险呈反相关。通过对60项观察研究中26335例患者的荟萃分析，美国南卡罗来纳大学的学者发现，维生素D水平与结直肠癌危险降低弱相关。

乳腺癌患者普遍缺乏维生素D

最近，一项发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol 2009年4月6日在线发表）的研究报告，维生素D缺乏在乳腺癌患者中比较普遍。

美国哥伦比亚大学的科鲁（Crew）等，对103例处于绝经前期、接受唑来膦酸和辅助化疗的乳腺癌患者进行维生素D补充，每天补充400 IU维生素D3和碳酸钙1000 mg，在基线、6个月和12个月时测定骨矿物密度和血25（OH）D水平。结果表明，74%的女性缺乏维生素D，这在白人女性、非洲裔和西班牙裔女性中均存在。

经过1年的维生素D补充，仅15%的白人和西班牙裔女性维生素25（OH）D水平达标（30 ng/ml）。研究还证实，当前的推荐维生素D补充剂量不能使这些乳腺癌患者的维生素D水平达标。

在同期发表的述评中，加拿大安大略玛格丽特公主医院的古德温（Goodwin）医师指出上述结果与此前发表于《美国临床营养学杂志》[Am J Clin Nutr 2008，88（1）：133]和《临床肿瘤学杂志》[J Clin Oncol 2008，26（15s）：511]的研究结果类似，同样证实了约3/4的乳腺癌患者缺乏维生素D。后一项研究还显示，诊断乳腺癌时缺乏维生素D的患者，发生转移的危险增加94%，死亡危险增加73%。

维生素D与前列腺癌关系待定

维生素D对前列腺癌的保护作用一直未能得到流行病学研究的一致支持。

近日发表在《英国癌症杂志》[Br J Cancer 2009，100(3):450]的一项研究纳入了160例前列腺癌患者，中位随访44个月。结果发现血清 25（OH）D水平中等和较高者与较低者相比预后更好。

2008年发表于美国《国立癌症研究所杂志》[J Natl Cancer Inst 2008，100(11):796]的一项病例对照研究，通过对749例前列腺癌患者和781名对照者为期1～8年的随访，未发现血清25（OH）D水平与前列腺癌危险相关。2009年4月9日在线发表于《美国流行病学杂志》（Am J Epidemiol）的《欧洲营养与癌症前瞻性调查》（EPIC）项目，通过对欧洲7个国家的652例前列腺癌患者和752名对照者中位随访4.1年，亦未能发现25（OH）D与前列腺癌危险的相关性。

充足的日照可以使人体合成内源性维生素D；另外，从一些动物性食物以及坚果和鱼肝油中，人们可以获得维生素D。

维生素D补充：合理剂量不明

上述一些研究曾提出，只有较高的维生素D水平才能起到抗癌作用。美国学者英格拉哈姆（Ingraham）等回顾过去30年相关文献后，在《当前医学研究和观点》[Curr Med Res Opin 2008，24(1):139]上发表研究指出，维生素D摄入量只有达到1000-4000 IU/d时才能够使血清25（OH）D的水平达到足够对抗各种癌症的浓度（75 nmol/L，约相当于30 ng/ml）。

Goodwin在述评中亦指出，虽然维生素D缺乏与部分癌症的危险增加、癌症进展以及死亡危险增加有关，但研究也证实，当前补充维生素D的推荐剂量并不能让患者的维生素D水平达到能够对抗癌症的“等级”。

营养学家在推荐人们补充某种有益营养素的时候总是抱着谨慎的态度，因为担心“过量”的问题。大剂量维生素D将导致高钙血症，从而引发肾结石、骨质流失等一系列并发症。2009年4月11日在线发表于《流行病学年鉴》（Ann Epidemiol）的文章或许可以打消人们的顾虑。文章指出，10000 IU/d的维生素D摄入是人们能够承受的生理剂量，它使人的血清25（OH）D水平达到220 nmol/L（相当于88 ng/ml），只要补充维生素D的剂量在这个范围之内都不会对补充者的安全构成危害。

但如何在400 IU/d到10000 IU/d的“空间”中寻找合理的推荐量？Goodwin医师认为很难。维生素D是脂溶性维生素，其吸收受饮食习惯、个体吸收能力差异的影响。这使同等剂量的维生素D补充在不同人的体内可产生有差异的血清25（OH）D水平。此外，日照时间等环境因素也影响人对维生素D的吸收。

医师应如何管理维生素D？

维生素D可能使部分肿瘤患者受益，然而补充维生素D却面对如此多的障碍。对此，医师可以做些什么？

Goodwin医师认为，虽然个体差异使得推荐合理补充剂量比较困难，但医师可以对癌症患者的血清维生素D水平进行定期检查。一旦发现有维生素D缺乏的危险，可以让患者有针对性地补充维生素D，以期使维生素D水平达到目前认定的正常范围之内。（阿信）

相关链接

维生素D与其他疾病

美国学者2009年4月8日在《精神分裂症通报》（Schizophr Bull）上报告，产前缺乏维生素D，后代容易患精神分裂症。

中国学者2009年4月14日在《糖尿病护理》（Diabetes Care）上报告，血浆25（OH）D浓度低与代谢综合征和胰岛素抵抗危险增加相关（详见本期C20版）。

土耳其学者在《欧洲临床营养学杂志》[Eu J Clin Nutr 2009,63（4）：473]上报告，亚临床的维生素D缺乏与急性下呼吸道感染危险增加相关。

日本学者在《口腔科学杂志》[J Oral Sci 2009，51（1）：11]上报告，1，25（OH）2D3对维护口腔健康有重要作用，维生素D受体基因多态性与牙周疾病相关

乳腺癌化疗进展撷英——来自ASCO、SABCS、St.Gallen的报道/复旦大学附属肿瘤医院化疗科胡夕春，张萍

秩名 — 2009-06-02

乳腺癌是世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤，目前全球每年的新增病例约为110万例。卡培他滨是一种治疗乳腺癌的口服化疗药物，已证实其单药或联合其他药物可为患者提供生存益处。现将近来国际会议上有关卡培他滨治疗乳腺癌的最新临床研究进展简述如下。

乳腺癌的新辅助化疗

在2008年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，有两项临床研究证实了卡培他滨在乳腺癌新辅助治疗中的价值。法国贝尔东-里戈（Berton-Rigaud）等开展的Ⅱ期随机研究比较了CEX方案（环磷酰胺+表柔比星+卡培

他滨）4个疗程和FEC方案（氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）4个疗程的疗效。结果显示，两组病理完全缓解率分别为20%和13%，CEX方案的临床获益优于FEC方案，并且药物之间没有药代动力学的相互作用。患者在接受CEX方案新辅助化疗后序贯多西他赛化疗的耐受性良好。适合FEC方案辅助化疗的患者也可以考虑采用CEX方案。另一项研究（ECTO Ⅱ试验）共入组102例可手术的乳腺癌患者，其中AP（多柔比星+紫杉醇）→CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）组35例，AP→ CMX（环磷酰胺+氨甲蝶呤+卡培他滨）组32例，AC（多柔比星+环磷酰胺）→XP（卡培他滨+紫杉醇）组35例，结果提示，3个方案均具有良好的安全性，而且卡培他滨替代氟尿嘧啶不会影响患者对方案的耐受性。无论是原发病灶还是腋下淋巴结的病理完全缓解率，含卡培他滨的方案均优于不含卡培他滨的方案。

早期乳腺癌的辅助化疗

高危早期乳腺癌

对高危的早期乳腺癌患者而言，在蒽环类联合紫杉类为主的乳腺癌辅助化疗方案中加入卡培他滨后，可降低其复发危险，提高疗效，这是在2008年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上，由芬兰乳腺癌研究组（FBCG）开展的一项大型随机多中心的Ⅲ期临床试验（FinXX）的研究结果。该研究共入组1500例无远处转移、自诊断起5年内复发风险>25%的患者。主要研究终点是比较XT→CEX方案（多西他赛+卡培他滨序贯环磷酰胺+表柔比星+卡培他滨）和T→CEF方案（多西他赛序贯环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）辅助治疗早期高危乳腺癌患者的无复发生存率（RFS）。次要研究终点包括评价和比较两组方案的安全性和总生存（OS）。

中期研究结果显示，在中位随访3年时，与对照组（T→CEF方案）相比，含卡培他滨的试验组（XT→CEX方案）复发风险降低了34%（HR=0.66，图1），OS的数据虽然尚无最终结果，但XT→CEX方案已显示出改善生存的趋势（HR=0.66，P=0.089）。其中值得关注的是，尽管卡培他滨组多西他赛的使用剂量（60 mg/m2）较对照组低（80 mg/m2），但仍取得了显著疗效。在安全性方面，两组患者均有良好的耐受性，其中含卡培他滨组手足综合征（11.1%对0.3%）、腹泻（6.2%对3.4%）及口腔炎（4.2%对1.6%）的发生率较高，而T→CEF组有较高的3/4级粒缺性发热/感染率（20.2%对10.0%）和肌肉疼痛率（8.0%对1.9%）。虽是中期研究结果，但却初步显示了卡培他滨在乳腺癌术后辅助治疗中的价值，也提示了XT→CEX方案可能成为高危乳腺癌术后辅助化疗的标准治疗方案。该试验的最终结果将于2010年公布。

老年早期乳腺癌

在老年早期乳腺癌患者的辅助化疗中，与联合化疗相比，卡培他滨单药治疗的结果不甚理想。迄今为止，在乳腺癌的辅助化疗中尚没有任何单药可被证明与联合化疗的疗效相当。在2008年ASCO年会上的一项研究（CALGB/CTSU 49907）比较了卡培他滨单药与CMF/AC标准化疗方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶或多柔比星+环磷酰胺）的疗效。但在该研究中，我们无法得知对照组是CMF还是AC方案组，所以目前无法得知卡培他滨单药比较CMF方案治疗早期乳腺癌的结果。该研究入组633名65岁以上的女性乳腺癌患者，主要研究终点是RFS。结果显示，与标准化疗组相比，卡培他滨组在RFS和OS方面均处劣势，主要是在激素受体阴性的患者中差异较大。因此，当卡培他滨用于乳腺癌辅助治疗时，尤其是激素受体阴性的乳腺癌患者，应该选用联合化疗。

在2009年圣加仑（St.Gallen）早期乳腺癌研讨会上，盖尔伯（Gelber）教授指出，在雌激素受体（ER）阳性的患者中，卡培他滨单药治疗与CMF/AC疗效相当，提示ER阳性的65岁以上的乳腺癌患者可用卡培他滨单

药进行辅助治疗。

图1 FinXX研究显示卡培他滨组较对照组的疾病复发风险降低了34%

晚期乳腺癌的化疗

卡培他滨是美国FDA最早批准用于治疗对蒽环类和紫杉类药物耐药的乳腺癌药物。卡培他滨连续或间断服用治疗转移性乳腺癌在生存期方面要优于经典CMF方案。对于已经接受过蒽环类药物或对蒽环类药物耐药的乳腺癌，多西他赛+卡培他滨方案是一个有效的方案，相对于多西他赛单药治疗来讲，它不但能够提高有效率，而且能够延长中位至疾病进展时间（TTP）或无进展生存（PFS）期，并提高总生存率。

在2008年ASCO年会上，卡培他滨治疗晚期乳腺癌仍是关注热点之一。巴舍洛（Bachelot）等报道，对于初治的复发或转移性乳腺癌患者，多西他赛+卡培他滨治疗方案的中位PFS期为12.4个月，多西他赛+表柔比星方案为8.8个月（P＝0.08）。莫罗（Mauro）等报道了一项Ⅲ期多中心临床试验，多西他赛+表柔比星+卡培他滨方案的中位总生存期长达34.5个月，多西他赛+表柔比星方案的中位总生存期为27.8个月。

对于已经接受过蒽环类药物和紫杉类药物治疗、曲妥珠单抗耐药的人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌，冯明凯维奇（von Minckwitz）等报道了一项Ⅲ期临床试验的更新结果。结果显示，卡培他滨与卡培他滨+曲妥珠单抗的治疗有效率分别为25%和49%，中位PFS期分别为5.6个月和8.5个月，中位总生存期分别为19.9个月和20.3个月。这一结果进一步证明了在曲妥珠单抗发生耐药后继续使用曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗乳腺癌的必要性。

对不良反应的控制

脱发是乳腺癌患者接受化疗的严重不良反应之一，减少脱发及其对患者的影响是一个世界性难题。

在今年的圣加仑早期乳腺癌研讨会上，公布了由西班牙乳腺癌研究组（GEICAM）开展的一项研究的初步结果：与标准化疗组相比，含卡培他滨方案化疗组的女性患者戴假发的平均时间缩短了1/3以上。该研究的目的是评估与标准化疗方案EC→T（表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛）相比，将卡培他滨加入试验性辅助治疗方案ET→X（表柔比星+环磷酰胺序贯卡培他滨）是否能为可手术乳腺癌患者提供一种更优的治疗选择。

研究者对因化疗所致脱发的乳腺癌患者（262 例）进行了问卷调查，化疗结束1~2 年后的调查结果显示：与不含卡培他滨方案治疗组相比，含卡培他滨方案治疗组患者的头发未完全恢复的比例明显降低（11%对28%），且患者戴假发的平均时间显著缩短（5.85个月对8.35个月，图2）。在不含卡培他滨治疗组中，部分患者持续出现 2 级脱发，需要终生戴假发；而在卡培他滨治疗组中，无此情况发生。

图2 化疗后患者带假发时间

2009年中国乳腺癌高峰论坛纪要/阿斯利康中国乳腺癌高峰论坛组委会

秩名 — 2009-06-02

2009年2月28日，阿斯利康中国乳腺癌高峰论坛在广州隆重举行。来自国内外的450位乳腺癌领域的高层专家出席了会议，并通过对临床研究数据的详细解读，广泛而深入地讨论了内分泌治疗中的若干重要课题。现选取会议部分精彩内容，以飨读者。

绝经后HR阳性早期乳腺癌患者AI治疗的选择

德国基尔大学妇科临床中心主任沃尔特·约纳特（Walter Jonat）教授是ATAC和ZEBRA等重要内分泌治疗临床研究的主要研究者之一。他首先就绝经后患者辅助内分泌治疗领域中的四个重大问题作了精彩演讲。众所周知，他莫昔芬在乳腺癌内分泌治疗史上具有里程碑意义，该药用于激素受体（HR）阳性的早期乳腺癌患者可大幅度降低复发风险，曾经是乳腺癌内分泌治疗的标准方案。芳香化酶抑制剂（AI）的崛起改变了内分泌治疗的格局，相关临床应用问题随之产生。Jonat教授结合现有临床研究数据，对这些问题进行了清晰的解答：

AI能否取代他莫昔芬成为内分泌起始治疗的新标准？

2008年圣安东尼奥会议（SABCS）上，英厄尔（J.Ingle）等发表的荟萃分析结果显示，起始应用AI进行辅助内分泌治疗具有优势。该荟萃分析汇总了ATAC研究和BIG 1-98研究的数据后证实，以AI起始应用进行5年治疗，可较他莫昔芬显著降低复发风险23%，治疗开始后5年和8年的绝对复发风险分别降低2.9%和3.9%。对复发特征的分析显示，AI对孤立性局部复发和对侧乳腺癌复发风险的降低幅度最大；AI治疗在各时间阶段的复发风险均低于他莫昔芬，其中尤以治疗第1年的复发风险降幅最为显著（风险降低33%），提示起始应用AI治疗有助于降低术后早期的较高复发风险。荟萃分析结果还显示，AI与他莫昔芬在治疗中以及治疗后整体的乳腺癌死亡、无复发死亡和全因死亡均无显著性差异，这也证实AI总体上并无特异的安全性问题。

这项荟萃分析结果再次印证了术后起始应用AI治疗的优势，因此AI可以取代他莫昔芬成为术后起始辅助内分泌治疗的新标准。

不同AI带来的获益是否相同？

阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑和依西美坦这三种AI进行起始治疗的疗效已分别在ATAC、BIG 1-98和TEAM研究中得到了验证。BIG 1-98和TEAM研究最新公布数据的随访期分别为76和33个月，而ATAC研究已经公布

了100个月随访的数据，为阿那曲唑提供了更充分的循证医学证据支持。

纵观上述三项临床研究中主要研究终点无病生存（DFS）数据，在意向性治疗（ITT）人群和激素受体阳性者中，ATAC研究100个月随访结果均显示阿那曲唑显著带来了DFS获益[危险比（HR）分别为0.90和0.85，均为P<0.05]；而TEAM研究并未显示依西美坦2.75年治疗后的获益具有统计学显著性（P=0.12），在排除未接受治疗的患者数据之后才显示有统计学意义的获益。至远处复发时间（TTDR）方面，BIG 1-98研究显示来曲唑的相对获益及其显著性随着时间的推移有减弱的趋势，而ATAC研究中阿那曲唑组的TTDR获益程度在68个月和100个月时保持一致，且统计学显著性持续增强，表明阿那曲唑带来的获益更为持久（图1）。此外，ATAC研究证实阿那曲唑可较他莫昔芬显著降低对侧乳腺癌发生率，而BIG 1-98和TEAM研究并未报道这方面的数据。

图1 ATAC 与BIG 1-98 中TTDR 获益的变化趋势

从安全性数据看，BIG 1-98研究随访51个月时，发生严重不良反应以及因不良反应停止治疗的患者比例均高于他莫昔芬组；其76个月随访结果公布时并未包含安全性数据。而ATAC研究中，治疗阶段中阿那曲唑组仅骨折发生率高于他莫昔芬，在治疗结束后，阿那曲唑组的骨折风险迅速下降至与他莫昔芬组无差异。随访100个月的数据显示，阿那曲唑组严重不良反应发生率以及因不良反应停药率均显著低于他莫昔芬。

因此，ATAC研究不仅体现了阿那曲唑相对于他莫昔芬的优势，也显示阿那曲唑相对他莫昔芬可带来持久、稳定的获益，这种后续效应目前看来也较其他AI更为确切。此外，ATAC研究也通过较长的随访期证实阿那曲唑具有更为可靠的安全性。

AI起始治疗与序贯治疗哪个策略更佳？

除AI起始治疗外，尚有序贯治疗（他莫昔芬治疗2～3年后换用AI，或AI治疗2～3年后换用他莫昔芬）可供选择。ATAC研究已经证实，起始应用阿那曲唑治疗可带来稳定的临床获益，并可持续至治疗结束后数年，获得显著的后续效应。BIG 1-98研究最新公布的结果显示，两种序贯方案并未较AI起始治疗显示出确切优势。

因此，起始应用AI治疗有理由成为辅助内分泌治疗的标准。

已经使用他莫昔芬治疗的患者如何取得更大获益？

对于已经使用他莫昔芬作起始治疗的患者而言，换用AI可以带来更大程度的临床获益。

J.Ingle等的荟萃分析结果显示，对于他莫昔芬起始治疗2～3年的患者，改用AI可将3年和6年后的绝对复发风险显著降低3.1%和3.5%，并可显著降低乳腺癌死亡和全因死亡风险。

2008年在SABCS上发表的ABCSG 8研究证实了2～3年他莫昔芬治疗后换用阿那曲唑的优势，显示换用阿那曲唑可显著改善无复发生存（RFS）和总生存（OS），这也是迄今唯一证实在ITT人群中换用AI可改善RFS和OS的临床研究。

以上结果均卵巢功能达到绝经后水平，使得绝经前患者同样有可能从AI治疗中获益。ABCSG 12研究已初步表明，LHRHa加用AI的疗效至少与加用他莫昔芬相当。

总之，LHRHa治疗地位从替代卵巢去势逐步发展至部分替代化疗；LHRHa+AI模式的价值将在多项临床中得到验证，其潜力也日益受到治疗指南的重视。

全方位聚焦

乳腺癌内分泌治疗

在本次阿斯利康中国乳腺癌高峰论坛上，国内学者从各个视角对乳腺癌的治疗现状和发展方向进行了全方位探讨。

中国乳腺癌内分泌治疗直面挑战

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授结合该院的治疗经验，对我国乳腺癌内分泌治疗面临的挑战进行了深入思考。

邵教授介绍，中国乳腺癌具有发病率较低、发病年龄较小、疾病分期较晚、患者乳房较小等特点。其中，发病年龄小是预后的不良影响因素。该院1990-2004年数据显示，年龄≤40岁者无论是无复发生存（RFS）还是总生存（OS）均比＞40岁者差。

内分泌治疗对年轻乳腺癌患者至关重要。该院资料表明，在≤40岁年龄层患者中，接受内分泌治疗者RFS显著优于无内分泌治疗者（P=0.022），化疗后序贯内分泌治疗的RFS与单纯化疗相比也有提高趋势（P=0.052）。但应该看到，年龄问题使中国乳腺癌治疗颇为棘手。由于发病年龄较小，影响了内分泌治疗依从性。该院资料显示，年龄≤40岁患者的内分泌治疗比例低于年龄＞40岁者（21.27%对33.73% P＜0.001）。要解决这一问题，有待进一步开展临床试验探索治疗新策略。

关注阿那曲唑辅助治疗延续效应

延续效应是指停止药物治疗后，乳腺癌复发风险仍持续下降。复旦大学附属肿瘤医院陆劲松教授指出，阿那曲唑用于乳腺癌辅助治疗，无论用换药治疗、强化治疗还是起始治疗策略，均有充分的研究数据证实其具有较强的延续效应。

ABCSG 6a试验表明，在他莫昔芬辅助治疗5年后续以3年阿那曲唑治疗（强化治疗），与无延续治疗相比，72个月时复发（HR=0.62，P=0.031）及远处转移（HR=0.53，P=0.034）风险差异仍呈扩大趋势。ABCSG 8研究最新结果表明，他莫昔芬2年序贯阿那曲唑3年（换药治疗）治疗的OS显著优于他莫昔芬5年起始治疗（HR=0.768，P=0.025）。

ATAC试验100个月随访数据显示，阿那曲唑起始治疗与他莫西芬起始治疗相比具有更显著的延续效应（HR=0.75，P=0.01）。在激素受体（HR）阳性人群中，阿那曲唑组降低肿瘤复发风险的绝对优势由5年时的2.8%升高到9年时的4.8%，降低远处复发风险的绝对优势由1.3%扩大到2.4%，预防对侧乳腺癌发生的优势也由0.8%增长到1.7%。阿那曲唑治疗终止后，在患者仍然能持续获益的同时，不良反应（骨折）

发生率则持续下降。

陆教授认为，由于乳腺癌患者预计生存期较长，因此抗肿瘤治疗药物产生的延续效应值得关注，是治疗方案选择的重要参考因素。

晚期乳腺癌内分泌治疗进展

中山大学附属肿瘤医院刘冬耕教授在其报告中说，晚期乳腺癌的内分泌治疗进展目前以氟维司群等药物为主。

氟维司群具有一个类似于雌二醇的类固醇结构，不同的是在7-a位上存在长侧链，使其具有雌激素拮抗功能，免疫组化实验显示其对雌激素受体（ER）的抑制作用显著强于他莫昔芬。

在晚期乳腺癌患者中，氟维司群的疗效已获肯定。EFECT研究表明，对于非类固醇AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，氟维司群（负荷剂量）治疗可使近三分之一患者临床获益。氟维司群治疗的中位疗效持续时间（13.5个月对9.8）、中位临床获益持续时间（9.3个月对8.3个月）均长于依西美坦治疗。

专家讨论

绝经后乳腺癌内分泌治疗最佳策略

在绝经后乳腺癌内分泌治疗最佳策略专家讨论会上，由江泽飞教授主持，沈镇宙、邵志敏、杨名添、张斌、徐兵河、沈坤炜、王永胜、刘冬耕、张瑾、张清媛、胡夕春、陆劲松、廖宁、陈佳艺、吴炅教授等围绕数个热点话题进行了充分讨论，使与会者对芳香化酶抑制剂（AI）在绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗中的价值有了更深入的认识。

图2 ATAC：瑞宁得能避免术后1~3年复发高峰

绝经后HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗中的选择，根据现有临床数据您会首先考虑：

①AI; ② 他莫昔芬

ATAC研究100个月随访结果显示，起始应用阿那曲唑治疗5年优于他莫昔芬起始治疗5年，而且治疗完成后还有更好的延续效应。BIG 1-98试验同样证实了来曲唑较他莫昔芬有无病生存（DFS）的优势。TEAM研究2.75年中位随访结果表明依西美坦起始治疗使DFS事件风险降低11%（HR=0.89，P=0.12）。另外，2008年圣安东尼奥乳腺癌会议公布的荟萃分析结果显示：与他莫昔芬起始治疗相比，AI起始治疗无论是任何复发（HR=0.77）、孤立性局部复发（HR=0.70）、孤立性对侧复发（HR=0.59）、远处复发（HR=0.84）还是任何远处复发（HR=0.82）风险均显著降低。根据这些研究数据，专家们都认同首先考虑选择AI进行起始治疗，而且对高危、低危患者都可考虑选择AI治疗。

以下关于AI 在绝经后ER阳性的早期乳腺癌患者辅助治疗中的选择，您常用哪种方案?

①起始他莫昔芬，序贯AI; ②起始AI，并连续治疗5年; ③起始AI，并连续治疗10年

BIG 1-98试验76个月随访结果令人意外： AI起始治疗与AI序贯他莫昔芬治疗、他莫昔芬序贯AI治疗的DFS无差异。对此，有专家指出乳腺癌复发高峰出现在术后1～3年，ATAC试验已经证实阿那曲唑起始治疗可避免此复发高峰（图2）。因此，多数专家明确表示认可AI起始治疗的优势。

至于应用AI进行辅助治疗需要多长时间，现有证据表明，AI起始治疗并连续治疗5年患者可获益，5年后继续使用目前尚缺乏相关证据。但是，有临床试验数据表明，AI治疗时间延长，可能会进一步提高疗效。

对于既往已接受他莫昔芬起始治疗 2年的患者，您认为下一步治疗应该选：

①换用 AI治疗直至 5年； ②换用 5年 AI； ③只要不复发可以耐受, 终身使用 AI

在此问题之前，专家组先讨论了这些患者应该继续接受他莫昔芬治疗直至5年，还是立即换用AI治疗。

现有的大量换药临床试验，特别是去年年底公布的ABCSG8试验均已证实，换用AI后，患者无论是DFS还是OS均能得到显著获益，因此他莫昔芬治疗2年后应该换用AI继续治疗。

换用AI后治疗需要持续多长时间？专家组认为在临床实践中应根据患者具体情况而定，基本赞同换用AI治疗直至满5年，也可以选择换用AI治疗5年，但终身应用AI尚无证据支持。

您在临床实践中用 AI 作为辅助内分泌治疗时，对于不同AI的选择, 主要考虑的最重要的因素：

①文献报道的不良反应； ②医疗报销的限制； ③平时的习惯

对于文献报告的不良反应该如何解读？例如，ATAC试验中，阿那曲唑组骨折发生率为11%，而BIG 1-98试验中来曲唑组骨折发生率为8.6%，是否说明来曲唑安全性高于阿那曲唑？

对此，有专家指出，对两项研究数据进行简单比较无法得出结论。应该看到，两项研究中他莫昔芬组的骨折发生率也不相同（分别为7.7%和5.8%），只能说明两项研究患者入组时基线情况不同。ATAC试验开展较早，当时对骨丢失的认识还不足，很多患者本身已经存在骨量减少，可能导致阿那曲唑组出现了更多的骨折事件。

江泽飞教授总结

对于绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，AI起始治疗是首选。如果是正在使用他莫昔芬的绝经后患者，可以换用AI治疗。对换用AI后治疗时间仍难下定论，但治疗直至满5年是基本原则，继续延长治疗时间有可能获益，对终身使用则存在争议。比较序贯和起始治疗的临床研究，其意义在于提示：对绝经后乳腺癌患者的辅助治疗，无论何时选AI，都会比他莫昔芬获益更大。

中国妇女全身和腹部肥胖可预测卒中危险/美国纳什维尔市范德比尔特大学医学院 Xianglan Zhang 上海肿瘤研究所高玉堂等

秩名 — 2009-06-02

全身和腹部肥胖均为明确的冠心病危险因素，但它们与卒中的关系尚不确定，尤其是在普遍瘦小的亚洲人群中。在上海妇女健康研究中，研究者评估了体质指数（BMI）、腰臀比（WHR）、腰围（WC）和腰围-身高比（WHtR）与卒中发生危险的关系。上海妇女健康研究是一项基于人群的前瞻性定群研究，在1996-2000年共纳入74942例40~70岁中国妇女，这些妇女在入选时接受了身体指标测量。进行这项分析时，研究者纳入67083例在入选时无卒中、冠心病、风湿性心脏病、心脏手术或癌症病史的妇女，通过家访（2年1次）和与人口统计登记处联网，确定卒中事件。这组人群的BMI、WHR、WC和WHtR最高五分位数值分别是26.6 kg/m2、0.85 cm/cm、84.1 cm和0.54 cm/cm。平均随访7.3年，共检出2403例卒中病例。以上所有指标均与总体卒中、缺血性卒中和出血性卒中危险呈显著的剂量反应相关性（趋势检验所有P值<0.01）。BMI、WHR、WC和WHtR最高五分位数与最低五分位数相比的经多变量校正总体卒中风险比（95%CI）分别为1.71（1.49~1.97）、1.59（1.37~1.85）、1.77（1.53~2.05）和1.91（1.61~2.27）。在以非肥胖者为主的中国妇女中，全身或腹部肥胖水平增高均预示卒中危险增加。年龄对房颤患者卒中预防性治疗的影响心房颤动调查者（Atrial Fibrillation Investigators）非瓣膜病心房颤动（房颤）患者卒中危险随年龄增长而升高。房颤患者接受卒中预防治疗的疗效是否随年龄增长而改变，目前仍不清楚。该研究旨在房颤患者中确定年龄对口服抗凝药（OAC）或抗血小板（AP）治疗（包括

乙酰水杨酸和三氟醋柳酸）预防缺血性卒中相对疗效、严重出血和血管事件的影响。这是一项对房颤调查者数据库的分析，该数据库包括多项房颤患者卒中预防随机临床试验中的患者数据。终点指标包括缺血性卒中、严重出血（颅内出血或需要住院、输血或手术的全身性出血）和心血管事件（缺血性卒中、心肌梗死、全身性栓塞或血管性死亡）。该分析共纳入12项临床试验，包括8932例患者和17685个观察年。随患者年龄增长，以下事件发生危险增加：缺血性卒中（每10年校正风险比增加1.45，95%CI为1.26~1.66）、严重出血（1.61，1.47~1.77）和心血管事件（1.43，1.33~1.53）。与安慰剂相比，OAC和AP显著降低缺血性卒中危险（OAC：0.36，0.29~0.45；AP：0.81，0.72~0.90）和心血管事件危险（OAC：0.59，0.52~0.66；AP：0.81，0.75~0.88），但是，OAC增加严重出血危险（1.56，1.03~2.37）。对于任何转归，OAC与安慰剂或AP相比的相对益处并不随年龄而改变。与安慰剂相比，AP预防缺血性卒中的相对益处随年龄增长而显著下降（P=0.01）。随着房颤患者年龄的增长，AP预防缺血性卒中的相对疗效似乎下降，但OAC无此变化。卒中危险随年龄增长而升高，因此OAC的绝对益处随年龄增长而增加。

42岁前自然绝经与缺血性卒中危险升高相关弗雷明汉（Framingham）心脏研究/吕国平译

秩名 — 2009-06-02

女性在一生中的卒中危险高，而且卒中后比男性更易致残。探究绝经与卒中间的关系，可能有助于发现新的女性卒中预防策略。该研究旨在检验自然绝经年龄与缺血性卒中发生危险间的相关性。研究者对1430例无卒中生存至60岁、经历了自然绝经、绝经前未使用雌激素且有完整资料的妇女进行随访，直至其首发缺血性卒中、死亡或随访结束（2006年）。自然绝经年龄由患者自己报告。研究者采用Cox比例风险模型，检验自然

绝经年龄（<42岁、42~54岁、≥55岁）与缺血性卒中危险（校正年龄、收缩压、心房颤动、糖尿病、当前吸烟、心血管疾病和雌激素使用情况后）的相关性。共234例患者发生缺血性卒中，平均绝经年龄为49岁（SD=4）。校正协变量后，与42岁前绝经的妇女相比，42~54岁时绝经的妇女卒中发生危险较低（风险比为0.50，95%CI为0.29~0.89），55岁或55岁以上绝经的妇女卒中发生危险也较低（风险比为0.31，95%CI为0.13~0.76）（图）。42岁前绝经妇女的卒中发生危险是所有其他妇女的2倍（风险比为2.03，95%CI为1.16~3.56）。这项前瞻性研究显示，42岁前自然绝经与缺血性卒中发生危险升高相关。我们仍须进行以内源性激素为指标的卒中研究，以了解其中的潜在机制，探索适合中年妇女的卒中预防新策略。

图弗雷明汉心脏研究中，女性自然绝经年龄及缺血性卒中随年龄增长累计发生率

山东省立医院成功矫治1例患儿的严重脊柱侧凸

秩名 — 2009-06-02

最近，山东省立医院小儿骨科王延宙副教授采用改良的脊柱非融合技术及成人颈后路器械，成功地为1例2岁的严重脊柱侧凸患儿进行手术治疗。患儿脊柱侧凸由术前的90度矫正到48度，患儿背部畸形明显改善，近日已出院。据介绍，患儿在5月龄时，即出现右侧胸背部高起，随后到该院就诊，被诊断为先天性脊柱侧凸，胸椎2～9的侧凸角度为56度。医师曾尝试着给患儿以支具治疗，但脊柱侧凸的角度持续增加，并达到90度。磁共振成像和脊柱三维CT等检查发现，患儿脊柱凹侧有多个椎体看不到应有的椎弓根。于是王延宙副教授决定采用目前国际上先进的脊柱非融合矫正技术对患儿进行了治疗。该术式充分保留了孩子脊柱的生长潜力，从而保证其肺的正常发育。

手术前的CT片，脊柱侧凸90度手术后的X线片，脊柱侧凸矫正到48度

儿童慢性咳嗽的病因诊断/首都医科大学附属北京儿童医院,申昆玲,向莉

秩名 — 2009-06-01

对于咳嗽症状持续超过4周的儿童慢性咳嗽，病因诊断需要把握年龄相关的咳嗽病因分部谱、区分特异性与非特异性咳嗽，遵循一定的流程进行。本文将结合具体病例论述儿童慢性咳嗽的病因诊断。

病例女，3岁9个月，主因反复咳嗽1年入院。入院前1年受凉后出现咳嗽、发热，以“上感”予以短期对症治疗好转。8个月前再次出现咳嗽，干咳为著，夜间和清晨多发。以“肺炎”予以抗感染治疗后好转。此后上述相似病情过程反复多次。于入院前1个月咳嗽加重并频繁，以“过敏性咳嗽”予以氨茶碱、异丙嗪、沙丁胺醇等治疗无好转。入院前18天查肺CT提示局部支气管不全梗阻，予以孟鲁司特、酮替芬、盐酸氨溴索、阿奇霉素治疗无效。

入院查体：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

主要辅助检查结果：痰培养显示卡他莫拉氏菌阳性，占50%；肺部CT及气道重建显示左下肺少许炎症，右下肺内基底段局限性过度充气，气管支气管未见异常；耳鼻喉科会诊提示鼻黏膜充血水肿，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见黏脓涕，咽充血，咽后壁见大量脓涕；支气管镜检显示气管支气管内膜炎症。

诊断：①支气管炎（卡他莫拉菌感染）；②鼻炎； ③上气道咳嗽综合征。

年龄相关的咳嗽病因分布

对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。

上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。

对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。

区分特异性与非特异性咳嗽

特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物刺激或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。

非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。

儿童慢性咳嗽的病因诊断流程

诊断原则

结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。

诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。

诊断流程（如上图）

1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。

2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。

3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。

4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。

5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，否则应考虑进一步作诱导痰检查以诊断EB。

6．如上述检查无异常或经试验性治疗无效，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测或行经验性治疗。

7．若通过上述检查仍不能确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽，应考虑行高分辨CT、支气管镜检查等，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核等疾病。

8．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。有些患儿可同时存在多种病因，如果治疗后症状部分缓解，应考虑是否同时合并多种病因。

慢性肾脏病--儿童蛋白尿与CKD病因及种族有关/J Am Soc Nephrol,2009,(3)

秩名 — 2009-06-01

美国一项儿童队列研究显示，儿童发生蛋白尿与慢性肾脏病（CKD）病因和种族差异相关。研究共纳入419例患儿，用尿蛋白与肌酐比（Up/c）评价蛋白尿水平，用碘海醇清除率（iGFR）评价肾小球滤过率（GFR）。结果显示，患儿的中位iGFR为42 ml/（min·1.73 m2），CKD病程中位时间为6年，其中，22%的CKD由肾小球疾病导致。24%的患儿蛋白尿水平处于正常范围之内（Up/c＜0.2），62%的患儿有显著蛋白尿，14%的患儿尿蛋白水平达肾病症状范围（Up/c＞0.2）。iGFR水平降低与Up/c值升高相关。iGFR处于任何水平， Up/c值升高均与肾小球疾病引起的CKD和非高加索人种相关。对于肾小球疾病所致的CKD，肾素血管紧张素系统（RAS）拮抗剂治疗可使患儿Up/c值显著降低（接受治疗与未接受治疗者中位Up/c值分别为 0.93对 3.78）。

麻醉--幼儿多次麻醉与学习能力下降相关/Anesthesiology 2009，110（4）：796

秩名 — 2009-06-01

美国梅奥医学中心的一项研究首次提示，3岁以下幼儿接受2次或多次麻醉，日后发生学习能力下降的危

险增加。研究者分析了5357名在同一个州内出生儿童的教育与医疗记录，麻醉药物为氟烷或氧化亚氮。结果表明，仅接受1次全麻者，在19岁前未发生学习能力下降；但接受2次麻醉者，学习能力下降危险增加59%；3次以上者，危险增加1.6倍。

ALT有助于筛查儿童肝损伤/Emerg Med J 2009, 26(4): 283

秩名 — 2009-06-01

澳大利亚学者的一项研究表明，谷丙转氨酶（ALT）是一种判断儿童有无肝损伤的有用的预测指标。肝脏是儿童第二容易受损伤的腹腔内脏器。CT检查是目前公认的筛查腹腔内损伤的“金标准”。但过多射线暴露对儿童有不利影响。研究者分析了ALT对筛查儿童肝损伤的实用价值。研究纳入51例肝损伤患儿。结果表明，当ALT水平为104 IU/L时预测肝脏损伤的敏感性为96%，特异性为80%。当肝损伤为严重型（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级）时，ALT预测敏感性为100%，特异性为70%。因此，研究者建议，在血液动力学稳定但可疑存在孤立肝损伤患儿中，对ALT水平正常者，可减少CT检查。

罕见儿童肿瘤基因缺陷露端倪/中国医学导报.-2009.5

秩名 — 2009-06-01

胸膜肺母细胞瘤（PPB）是一种罕见的肺部肉瘤，发生于胚胎发育阶段，大部分患者在6岁前确诊，25%左右患儿具有遗传性癌症易感性。美国华盛顿国立儿童医学中心的希尔（Hill）等发现，DICER1基因突变是家族性PPB的重要遗传缺陷。PPB的早期特征是，囊肿与良性上皮细胞以及上皮下未定型间质细胞并存。随后，间质细胞变形成为高分级、多形态的实体肉瘤。肉瘤间质成分的过度生长决定了临床转归。Hill等通过分析国际PPB注册研究资料，发现了11个有明显PPB遗传易感性的家系，对其中4个家系的49名成员（包括14例患者）进行基因分型，共分析了4117种SNP。在全基因参数连锁分析后，进行基因测序、聚合酶链反应（PCR）和免疫组化检测。上述4个家系及另外7个PPB家系的基因测序结果显示，PPB与位于染色体14q31-32的DICER1胚系基因突变相关。该基因的10种突变可引起其近端核糖核酸酶Ⅲ功能区终止密码子提前出现。另外一种突变则会导致核糖核酸酶Ⅲ两个功能区之间保守氨基酸序列中的亮氨酸转变为精氨酸。11种突变均为功能缺失性突变。与该基因野生型相比，突变型的DICER1转录水平显著下降，提示该突变为无义突变。免疫组化分析表明，肿瘤的间质/肉瘤成分中存在DICER1染色，而良性上皮成分中DICER1染色局灶性、节段性缺失。研究者认为，DICER1胚系基因突变及其导致的DICER1蛋白缺失是家族性PPB发生的机制。另外，与长期以来的观点不同，家族性PPB的遗传缺陷并非存在于肺间质细胞，而是存在于上皮细胞。研究者推测，肺上皮细胞DICER1缺失导致活性微小RNA（miRNA）不能生成，使原本由miRNA调节的发育基因失调，从而促进了囊肿形成和肿瘤发生。

切除腺样体、扁桃体儿童日后易超重/Pediatrics 2009，123（4）：1095

秩名 — 2009-06-01

荷兰一项研究纳入3963例儿童，通过年度调查问卷了解其体重、身高、腺样体切除、扁桃体切除等情况。当儿童满8岁时，测量其体重和身高。结果显示，在0~7岁之间接受过腺样体、扁桃体切除术与8岁时的超重和肥胖显著相关。研究者认为，接受过腺样体、扁桃体切除术的儿童在术后数年中发展至超重的风险较大。

哮喘--咳嗽伴呕吐：儿童哮喘的征兆/黄强，北京大学

秩名 — 2009-06-01

咳嗽后呕吐很可能是患儿哮喘的表现之一，治疗应当更多关注气道管理，而非抑制咳嗽。这是美国学者在3月召开的美国哮喘、变态反应和免疫学会年会上报告的。研究人员发放调查问卷，对象为在华盛顿市一儿科与变态反应诊所就医的患儿（2~17岁）父母。问题包括患儿既往百日咳病史、呼吸道感染的频率、胃食管反流

（GERD）和哮喘病史。该研究共收回500份调查表，完成对144例患儿的评估。结果共有33例患儿被诊断为哮喘（诊断率23%），其中48%存在咳嗽后呕吐。37例患儿有“提示哮喘的替代标志”，但未被确诊为哮喘。这些替代标志包括哮鸣、胸闷、呼吸道感染复发和鼻窦炎、夜咳。该组49%患儿有咳嗽后呕吐。在74例未发现哮喘证据的患儿中，11%存在咳嗽后呕吐。在哮喘或疑似哮喘患儿中，咳嗽后呕吐出现显著多于不伴哮喘的患儿（P<0.0005）。研究者说，如果患儿呕吐时伴有咳嗽，那么咳嗽提示哮喘而非呼吸道感染。治疗应选用长效β受体激动剂和抗炎药，而非镇咳药。

哮喘--他汀类药能显著减少哮喘住院危险/苏晓，上海复旦大学

秩名 — 2009-06-01

成年哮喘病人接受他汀类药物治疗其他共患病，可使住院或急诊危险减少33%。美国学者在近日召开的2009年美国哮喘、变态反应和免疫学会（AAAAI）年会上报告。这一结果来自一项回顾性队列研究，包括1200万人的资料。研究对象为18岁以上，在2006年内有吸入皮质激素的处方，至少有一次因哮喘急诊或住院治疗的经历。未接受他汀的病人比接受者年轻。有心血管病诊断者在未接受他汀组占5.5%，在他汀组占16.5% （P<0.0001）。有糖尿病诊断者在上述两组分别占8.9%和19.5%（P< 0.0001）。结果在12个月时，未用他汀组的因哮喘住院率为17%，他汀组为15%以下；他汀组减少18%。两组分别有15%和8%的病人因哮喘看过急诊，他汀组减少44%。住院率与急诊率结合，未用他汀组接近30%，他汀组20%。主要终点校正的比值比（OR），他汀组为0.67（P< 0.0001）。研究者说，有资料提示，大约10%~30%的哮喘成年病人共患心血管病或糖尿病，需要接受他汀类药物治疗。炎症是哮喘的一个标志，因此他汀类药物对哮喘人群的潜在影响也许较大。

婴儿期呼吸道感染是儿童哮喘危险因素/刘畅,北京大学

秩名 — 2009-06-01

美国学者在2009年美国哮喘、变态反应和免疫学会年会上报告，婴儿期呼吸道感染事件将使儿童罹患哮喘的危险增加1.6倍。研究者纳入有食物过敏家族史1131名儿童（平均年龄为6.5岁），询问父母其子女的哮喘症状及过敏原接触状况。在校正了年龄、性别、家庭收入、母亲受教育程度、母乳喂养、家族过敏史等因素后，对所有儿童在出生第一年内细菌感染、抗生素使用与儿童期哮喘诊断的情况进行分析。结果显示，58.1%儿童在婴儿期接受过抗生素治疗，29.8%儿童被确诊为哮喘；抗生素应用使哮喘危险增加90%，患中耳炎使哮喘危险增加60%，患肺炎使哮喘危险增加1.6倍。美国威斯康星大学医学系布斯（Busse）医师称，感染是哮喘的重要危险因素，尤其是病毒感染。如鼻病毒感染可使哮喘危险增加10倍。婴儿呼吸道感染使气道受到损伤，导致其在童年期发生哮喘的危险增加。

破解病因之谜，探索诊疗之道—孤独症研究新进展/王力芳,北京大学第六医院

秩名 — 2009-06-01

2007年，美国疾病控制与预防中心（CDC）发布了首次全国范围的患病率调查及首次州范围、以病历为基

础的流行病学调查结果。该结果令人震惊：在每150名美国8岁儿童中，就有1名被诊断过孤独症（男女比例

约为3～4∶1）。美国每年与孤独症相关的开支达350亿美元。

易感基因研究

孤独症患者同胞患此病的概率为2%～8%，明显高于一般人群。

双生子研究有力地支持遗传因素在孤独症病因中的作用。英国和斯堪的纳维亚的早期双生子研究报告，同卵双生子典型孤独症的同病率高于60%，而异卵双生子同病率为0；如果用较宽泛的孤独症表型（包括交流、社交障碍）重新评估，同卵双生子同病率增加到92%，异卵双生子同病率增加到10%。

据此估算，孤独症的遗传度为90%，即遗传因素在发病中的作用占90%，环境因素仅占10%。

分子遗传学连锁研究提示，染色体上有多个区域是孤独症的连锁区（如2号染色体、7号和15号染色体的长臂等），其内可能存在孤独症易感基因。

遗传模式表明孤独症是多基因遗传性疾病，即多个微效基因共同作用导致发病。

神经元迁移相关基因

目前研究已提示数个与孤独症存在关联的易感基因，例如参与中枢神经系统发育期神经元迁移的RELN基因和MET基因。

有研究表明孤独症患者脑内RELN蛋白表达水平显著降低。

神经递质相关基因

与神经递质有关的基因，包括神经递质合成相关基因和神经递质受体基因也是孤独症的易感基因。

研究发现γ－氨基丁酸受体的某些亚型与孤独症相关联。γ－氨基丁酸是脑内抑制性神经递质，其水平降低可能与癫痫的发生有关。有报告称约1/3的孤独症患者合并癫痫或脑电图异常。

另一种较受关注的神经递质是5-羟色胺（5-HT）。有研究发现孤独症患者血清5-HT水平升高。遗传研究显示编码5-HT转运体的基因与孤独症关联。近来有研究者关注生成5-HT的限速酶——酪氨酸羟化酶，将编码此酶的基因TPH2作为候选基因与孤独症进行关联研究。其结果并不一致。

我们最近的研究发现TPH2基因的一个单核苷酸多态性（SNP）位点与孤独症相关联，还发现γ－氨基丁酸受体基因与孤独症相关联。

突触形成相关基因

突触是联系各神经元的桥梁，使之形成复杂的神经网络，完成不同的信息整合。

与突触形成有关的分子，包括突触前膜和突触后膜上的连接因子近期颇受关注。编码这些分子的基因有NRXN1、NLGN3、NLGN4。研究表明这些基因上某些SNP与孤独症关联。

长久以来动物模型被用于孤独症研究。2007年10月，美国德克萨斯州的研究者用在一个瑞典家庭两名孤独症患儿中发现的M6N3突变基因替代小鼠的NLGN3基因。令人兴奋的是，这些转入孤独症患者基因突变位点的小鼠出现某些异常行为，包括一些社会性行为的缺失、在游泳试验中空间学习技能的增强等。

细胞内信号转导相关基因

另一个可能与孤独症相关的基因是PTEN基因，它编码的蛋白质参与细胞内的若干关键信号转导通路，包括新陈代谢、成长和生存等。PTEN在执行其细胞功能时会与生化信号级联中其他重要蛋白质发生相互作用。该通路中其他蛋白质已被证明与结节性硬化症、神经纤维瘤病等发育障碍有关。

研究人员发现，一小部分孤独症患者PTEN基因存在突变，提示PTEN活性降低及其所在信号转导通路的破坏可能导致某些形式的孤独症。

2007年，研究人员成功运用复杂的基因工程方法，使年幼小鼠大脑中的PTEN基因发生突变。令人惊讶的是，这些小鼠不仅大脑体积更大，还表现出不正常的社会性行为和癫痫，而这两项都是孤独症的特征。这些研究结果支持细胞信号转导通路与孤独症行为之间的关联。

孤独症的征兆

儿童孤独症由凯纳（Kanner）在1943年首次报告。患者的主要临床特征为社会交往及言语沟通的障碍，以及行为、兴趣、活动的局限，重复和僵硬。

出现下列征兆的儿童要疑及孤独症：

a 6个月以上的儿童还未曾大笑或出现其他满足和快乐的表情；

b 10个月大的孩子听到自己的名字时没有反应；

c 1岁以上的儿童还未学话或作出与外界交流的手势与动作；

d 16个月大的孩子还未说出有意义的语言；

e 2岁大的孩子语言中还未出现两个或两个以上单词组成的有意义的词组；

f 任何时候儿童出现语言或社交能力退化。

诊疗手段研究

功能磁共振

功能磁共振方法既可以检查出脑结构的异常，又可以记录患者进行某些认知测查任务时不同脑区活动的情况。例如，在给患者看面孔图像时，同时记录其脑区的活动。由于孤独症患者存在社会交往障碍，他们似乎对人的面孔不是太感兴趣。

美国匹兹堡大学一项研究表明，孤独症患者不同脑区之间的连接下降。不仅如此，最近美国北卡罗来纳州一项研究发现，孤独症患者单个脑区的脑细胞之间也缺乏有效连接。上述研究提示，神经细胞连接受损可能是孤独症的发病机制之一。

药物治疗

在药物治疗方面，利培酮可被用于治疗5～16岁儿童及青少年与孤独症障碍相关的烦躁易怒症状。

需要注意的是，利培酮并不能治疗孤独症的核心症状，如沟通障碍及社交困难等。这些问题目前仍主要通过行为训练和技能训练解决。

危险因素研究

2008年，澳大利亚一项研究对婴儿父母方面可能导致婴儿罹患孤独症的危险因素进行了探索。

该研究调查了母亲妊娠年龄和生育次数、胎儿发育、新生儿Apgar评分（作为胎儿窘迫的指标）及出生体重。

研究者认为，早产、母亲妊娠年龄≥35岁和多次生育是与孤独症相关的危险因素，它们与孤独症的发生呈“剂量依赖”的关系。其中母亲妊娠年龄这一因素在其他的研究中也曾有过报告。

2002年，瑞典一项研究表明，新生儿Apgar评分低是孤独症危险因素，但未发现早产或低出生体重是独

立危险因素。

丹麦一项研究表明，早产和新生儿Apgar评分低是孤独症的独立危险因素，其他研究也有报告的危险因素包括早产、低出生体重和Apgar评分低。

但上述研究也大多存在不足，如数据缺失和回忆性偏倚等。

另外7项流行病学研究表明，父母生育年龄大增加其子女患孤独症的危险。产科的严重问题主要涉及两方面：① 胎儿孕期和婴儿出生体重，② 产时缺氧。目前，有较多证据表明，父母生育年龄和产科问题与其子女发生孤独症的风险增加有关，但尚未证实其为孤独症的独立危险因素。这一问题还有待于大规模、严格评价风险因素和其他潜在混杂因素的研究进一步证实。

孤独症及其他发育障碍的原因很难阐明，因为危险因素与遗传易感性、胎儿发育过程、宫内环境、生产过程和生后事件之间存在相互作用，很难将其截然分开，即使严谨的、设计良好的研究也很难做到。

因此，要揭示孤独症病因之谜还需要更深入研究。

孤独症之中国现状/贾美香, 北京大学第六医院

秩名 — 2009-06-01

扼腕儿科医师漏诊，错过最佳干预时机

孤独症可延续至成年，但成年发病者极少。对2岁前孤独症患儿注重“不间断地诊断”，即当患儿早期症状不典型、仅有符合诊断标准的某些倾向时，每3个月进行一次评估，直到确诊或排除诊断。

目前，诊断主要依靠临床观察和精神病学量表（国际通用DSM-Ⅳ和ICD-10量表）评分，尚无客观检查方法可用于早期诊断。本病与弱智患儿有相似之处，鉴别两者的“金标准”是前者存在交往障碍，而后者有正常的交往愿望。

当父母发现患儿异常时，常首诊于儿科。但我国很多儿科医师并不能识别本病，常将患儿表现症状简单解释为“性格内向”，因而错过早期干预最佳时机。

摸索病因不明，有效预防成难题

孤独症是一种复杂的脑器质性病变导致的发育障碍类精神疾患，其发病机制不明。

功能磁共振检查提示，某些患儿脑白质或髓鞘等神经结构发育不良，个别患儿有神经系统囊肿等。但无法确定这些缺陷与本病直接相关，因为更多患儿的神经系统影像检查无特殊表现。

遗传因素可能参与发病，但尚未证实何种基因突变直接导致本病，遗传方式亦不明确。患儿父母常无精神或智力障碍。

国外曾报告脆性X染色体可能与本病相关，但我国患儿脆性X染色体出现率显著低于国外，似无显著提示意义。

某些因素如父母孕育年龄、父母或患儿的教育程度、家庭环境、超声波、重金属（如疫苗中含汞防腐剂）等曾被怀疑与发病相关，但均未被证实。

由于病因不明，所以很难在产前、产时、新生儿或婴儿期采取措施预防发病。

呼吁

规范训练机构，实施个体化治疗

目前，治疗主要依赖行为干预，但亦常需用药物控制某些症状，如对高度兴奋、睡眠少的患儿可适当使用镇静类药物。

孤独症常表现各异，需由专业教师和教育机构实施有目的、个体化的训练。干预越早，患儿预后越好。

尽管我国现有约400家训练机构，但能提供个体化、规范化、针对性行为训练者尚很少。此外，孤独症的治疗是一个漫长过程，患儿亲属持久的毅力和信心至关重要。

关于孤独症新问题/王娣,北京大学第六医院

秩名 — 2009-05-31

a 全球约有6700万孤独症患者。

b 在严重发育缺陷性疾病中，孤独症患者数量增加最快。

c 今年，被诊断为孤独症的患儿数将超过糖尿病、

癌症和艾滋病新增患儿数的总和。

d 男性孤独症患儿数可能是女性的四倍。

说案

病史

患者男，3岁，因语言发育落后伴智力低下就诊，病史由父母代诉。

患儿1岁前即极少对父母表示亲热，常独自玩耍、少哭闹。14个月可独自行走后，对家人呼唤常不理睬，父母外出回家很少表示高兴，离开亦不追逐。

2岁时尚无主动语言，仅会发无意识音节，有需求时会用动作表示。患儿对父母所讲故事内容无兴趣，对文字敏感，可依靠文字（非图画）正确快速拿出其母所念字词卡片。

2岁半时被送入幼儿园，常不理睬老师的呼唤，在教室里往复走动，不与他人玩耍；不停翻看自己的一本画书，并喃喃自语；有时只看或玩自己的手，或斜视他人，从不主动与小朋友及老师打招呼，也不能用语言、手势、眼神或表情动作与人交往，无法与同龄儿童发展友谊。

3岁时，患儿仍只会说一些字词，不会与他人交往。有时对某些事物表现刻板，如上幼儿园只走一条固定路线，否则发怒、蹦跳和哭闹。

患儿系足月剖腹产，第一胎，第一产，体重3.4 kg，混合喂养，无特殊疾病史，父母非近亲婚配，均为高级知识分子，否认家族史。

体格检查

发育营养好，衣着整洁，随父母步入诊室，躯体及神经系统检查无异常。

父母叙述病史时，患儿多独自把手伸至面前扑打、摇晃或踮脚前冲往复奔跑；予其积木，只对其中一块圆形积木感兴趣，放于地上不停旋转，自娱自乐，对外界漠不关心，父母离开诊室亦无反应；不理睬对其的呼唤，但听到给糖时，马上跑至医师面前，说“吃糖吃糖”并开始寻找，拿到糖后先嗅，后放至嘴里吃。

智力测查

社交、语言能力仅为正常儿童1岁半水平，大运动、精细运动则为2岁水平。

评析

诊断要点

患儿的主要特点如下。

1. 语言性及非语言性人际交往均明确缺乏，不会与同龄儿童建立友谊，与人缺乏眼神交流，对亲人缺乏依恋，社会交往障碍。

2. 语言发育显著落后于同龄儿童，思维简单，缺乏想象力及创造力，对别人的语言缺乏情感反应，不会用语言或行动表达自己的感情。

3. 行为怪异、简单、刻板（斜视看人、踮脚往复奔跑等），兴趣狭窄。

4. 智力发育显著落后于同龄儿童。

5. 起病在3岁以内。

综上所述，应考虑诊断为儿童孤独症。

目前，广泛采用的儿童孤独症诊断标准为国际疾病分类手册第十版（ICD-10），美国精神疾病诊断手册第四版（DSM-Ⅳ）和中国精神疾病诊断手册第三版（CCMD-3）。

早期干预

教育康复

教会患儿掌握基本生存、劳动技能及与人交往的能力。

治疗成功与否首先取决于训练者对患儿是否有爱心和耐心，能否坚持到底；其次针对不同患儿特点进行科学评估测试，把需达到的技能分为若干细小步骤，从简单到复杂、循序渐进地培训患儿。

行为治疗

以减少问题行为出现、促进建设性行为产生为目的，如增加社会化行为，减少攻击、冲动及其他不良行为。由于患儿行为表现各异，最好单独进行行为矫治。

传统行为治疗通过控制环境以增加、减少或保持目的行为，这种方法被称为“ABC方案”。治疗中控制行为的条件和（或）结果，使过量行为减少或行为能力增加。

结构化教育

根据患儿的感知特点和行为模式，有组织、有步骤地安排其学习环境、材料及程序，让患儿按照设计好的结构进行学习的一种教学方法。通常由环境结构、建立常规、视觉时间表、程序时间表及个人工作系统五部分组成。

康复训练

感觉统合训练

以游戏形式给予患儿多种感官刺激，矫正其大脑对外界信息的不良处理，促进大脑神经细胞成熟、细胞间通路形成，改善神经功能。

感觉统合训练是协调心理、大脑和躯体三者间相互关系的训练。促进患儿感觉系统发育、对躯体的控制及感知觉协调，增强其自信心和自我控制能力以改善脑功能。

听觉统合训练

让受试者听经听觉统合训练仪调制的音乐，即根据患者测试情况、利用训练仪决定是否过滤某个音频或降低音乐中的高频或低频声音，来矫正受试者听觉系统对声音的处理失调并刺激其脑部活动，改善受试者语言和交往障碍、情绪失调和行为紊乱。

音乐康复训练

可促进患儿的情感与外界交流，加强其整体协调能力，增强其心理记忆和语言获得。此法亦适用于集体合作，当患儿可相互配合共同歌唱或演奏时，则表明其已开始人际交流。

图片交换沟通系统训练

教授患儿学习使用图片表达自己的意愿和想法，并提高其交流的有意义性和主动性。该方法适用于各年龄段患儿。

在接受该训练后，患儿是否会过于依赖图片而导致语言发展更迟缓尚存争议。有研究发现，该方法有助于患儿学习和使用语言，因为图片沟通训练可使患儿的沟通意愿与动机增强，继而口语能力得到发展。

两类药可有效防治猪流感

秩名 — 2009-05-05

世界卫生组织已经确认，美国和墨西哥发生了人感染猪流感疫情，另有多个国家报告发现疑似或确诊的人感染猪流感病例。世卫组织26日在其网站发布了有关猪流感的常见问题解答：
1．猪流感对人类健康有何影响？
人类有时也会暴发猪流感疫情或出现零星病例，临床表现有的为无症状感染，有的却会出现严重肺炎，一些人甚至会因此死亡。由于人感染猪流感的临床表现与感染季节性人流感以及其他上呼吸道感染类似，因此大多数病例都是在季节性流感预防检查中偶然检测出来的，很多症状轻微或者无症状病例都无法知晓。
2．哪些国家发生过人感染猪流感事件？
自2007年开始执行《国际卫生条例（2005）》以来，世卫组织接到过美国和西班牙发生人感染猪流感的通报。
3．人通过什么途径感染猪流感？
人通常通过染病的猪感染猪流感，但有些人感染猪流感病例也报告说自己并没有与猪接触过或在有猪存在的环境中停留。猪流感在人际间传播的事件也曾发生，但仅限于相互密切接触的人和封闭人群中。
4．吃猪肉和猪肉制品是否安全？
只要食用的是经过适当处理或制备的猪肉和猪肉制品，还未发现有人会因此感染猪流感。此外，根据猪肉和猪肉制品的制备原则，当烹调温度达到70摄氏度以上，猪流感病毒就会被杀死。
5．哪些国家的猪群暴发过猪流感？
猪流感暴发后，所在国无须向世界动物卫生组织通报。因此，目前猪流感在各国猪群中的发生情况并不很清楚。猪流感在美国被认为是地方性流行病。北美、南美、欧洲、非洲和东亚部分地区都曾暴发过猪流感。
6．猪流感大流行的危险有多大？
大多数人，尤其是不经常与猪接触的人，可能对猪流感病毒没有免疫力。如果某种猪流感病毒具备了在人际间有效传播的能力，就有可能引起猪流感大流行。
7．目前是否有预防猪流感的疫苗？
目前尚没有针对人感染的猪流感病毒的疫苗。现在使用的预防季节性流感的疫苗是否对猪流感有效也不太清楚。流感病毒变化非常快，必须开发出针对当下正在流行病毒的疫苗，才能为接种疫苗的人群提供最大保护。因此，世卫组织力图获取尽可能多的病毒信息，以便挑选出最合适的病毒用于生产疫苗。
8．目前可用的治疗猪流感药物有哪些？
一些国家用于治疗季节性流感的抗病毒药物可以有效地预防和治疗猪流感。这样的药物分为两类：一类是金刚烷类，包括金刚烷胺和金刚乙胺；另一类是流感病毒神经氨酸酶抑制剂类，包括达菲和扎那米韦。
这次美国报告的人感染猪流感病例中，病毒对第二类药物很敏感，但对第一类药物有抗药性。
美疾控中心建议，出现染病症状后，最好在48小时内服用上述抗病毒药物，这样可以使病情减轻、更快康复，避免出现严重并发症。此外，世界最大制药商瑞士罗氏集团和英国葛兰素史克制药公司表示，他们可以提供数以百万计的抗流感病毒药物，以对抗新型猪流感病毒。但是专家表示，抗击流感不能完全依靠治标不治本的抗病毒药物，而是需要接种疫苗。美国生物制药公司ＶａｘＩｎｎａｔｅ总裁艾伦•肖在接受记者采访时表示，针对这种新型病毒的疫苗样品有望在4周内研制成功。
猪流感防治知识
主要个人防护措施有：
1．避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人。
2．注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后。
3．避免接触生猪或前往有猪的场所。
4．避免前往人群拥挤场所。
5．咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶。
6．如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。
猪肉做熟吃不会感染
       近日在墨西哥、美国等地流行的新型猪流感病毒引人关注，已造成不少人死亡。昨晚，省疾控中心主任王敬军表示，全省7个流感监测点正在对流感发病情况进行密切监测，公众不必过于担忧。
       王敬军说，研究发现，流感病毒有135种病毒的分型，其中一部分和动物有关，如猪、禽、马、海豹流感病毒都曾经发现过，这些动物流感病毒通常在动物群体循环，一旦进入人的群体就令人担忧，如禽流感。早在30年前，我国曾有发现马流感的报道，但当时仅仅局限于马。作为呼吸道疾病，流感的主要传播途径是呼吸道，但很难判断清楚传染源，有些病例也从未和猪接触过。
    王敬军提醒大家不必过于担忧，流感的高发季节在冬春季节，当前夏季即将来临，阳光的照晒就能杀死流感病毒，因此夏季流感少见。他建议市民按照预防传染病的通常做法操作即可，居室勤通风换气，衣被多晾晒，吃熟食，少到人群聚集区。
    吃猪肉会不会感染猪流感？王敬军说，从疾病传播上有这种可能，虽然猪流感是呼吸道传播疾病，但这只是主要渠道，也可能通过吃猪肉后传播，但只要把猪肉做熟吃就不会有危险了。
    猪流感防治知识问答
    美国疾病控制和预防中心日前就猪流感疫情回答了民众关心的问题：
    问：什么是猪流感？
    答：猪流感是猪体内因病毒引起的呼吸系统疾病。猪流感由A型流感引发，通常爆发于猪之间，传染性很高但通常不会引发死亡。秋冬季属于高发期，但全年都可传播。
    问：人类会感染猪流感吗？
    答：猪流感病毒通常不会影响到人类健康。密歇根大学的莫顿博士说：「我们已经看到过去几年猪流感直接感染人的，在大多数情况下，这是来自直接猪接触者。但这次似乎不同。」
    问：这次的猪流感是新型病毒吗？会有多大影响？
    答：这种新病毒同人类H1N1季节性流感特征不同，而人类的这种病毒在过去几年已经在全球范围内有过传播。当一种新的流感病毒爆发且可通过人之间的传染途径扩散，大家需要密切留意和保护自己，以避免引发为全球范围的大瘟疫。
    问：有没有药物治疗感染猪流感的人？
    答：美国有四种药治疗这种流感，但现在这种新病毒已经对前两种药物表现出抗药性。用于季节性流感的疫苗可能对防止最近猪流感病毒起不到防病作用。疾控中心建议使用达菲(Tamiflu)、瑞乐沙(RELENZA）
全球防范猪流感疫情蔓延示意图/2009，4，27，新浪上海
英国：对公众构成的威胁进行评估。25日，希思罗港检疫官员带走一名疑似猪流感症状的机组人员，将其送往医院。
　　以色列：一名男子从墨西哥返回以色列后因疑似感染猪流感病毒于26日被送进医院治疗。该国严密监控疫情。
　　法国：法外交部电话专线处理有关墨西哥猪流感疫情的咨询事宜。两名旅行者因出现类似猪流感症状而被隔离。
　　中国：卫生部称我国尚未发现疫情，但建议中国公民赴墨西哥、美国时，应了解当地疫情进展情况，做好个人防护。
　　韩国：将加强对来自美国和墨西哥的猪肉进行检疫，还将对曾前往上述国家人员的随身物品进行检疫。
　　俄罗斯：俄政府成立预防猪流感疫情委员会。俄机场已从当日下午开始对来自墨西哥、美国的航班采取特殊措施。
　　新西兰：该国最大城市奥克兰一所中学的13名学生和1名教师从墨西哥返国后出现感冒症状，暂时被隔离。
　　墨西哥：截至26日晚，墨西哥已有1324人感染了H1N1型猪流感，至少有81人因此丧生。
　　美国：继加利福尼亚州和得克萨斯州先后出现8名确诊病例后，25日堪萨斯州又出现两名确诊猪流感患者。
　　智利：25日启动卫生应急预案，加强对来自美国和墨西哥人员的卫生检疫，预防猪流感疫情传入本国。
　　西班牙：三名西班牙人从墨西哥旅行归来后，表现出疑似感染猪流感病毒的症状，正接受医学分析。
　　日本：各检疫所对从墨入境的旅客进行全面健康检查，力争在本周确立快速确认猪流感病毒的系统。

应急预案严防猪流感

秩名 — 2009-05-05

一旦周边地区发现该流感病毒将启用全市22个监测点
　　猪流感并未出现，佛山卫生部门已有初步防治设想。记者昨日从佛山市疾病控制中心获悉，虽然国内还未出现猪流感病毒，如果佛山周边地区发现该病毒，之前全市用于监控流感传播状况的22个流感样病例监测点，可以根据需要启用，配合防治工作。
　　市疾控中心疾控科吴能简科长表示，疾控部门为了监测佛山每年流感变化状况，在学校和医疗机构设置了22个流感样病例监测点，如果佛山周边地区发现该病毒，可以根据需要启用。
　　“由于国内还没有发现猪流感患者，所以还不知道猪流感病毒具体是什么，病毒是否会变异，该如何防治等问题。所以佛山将根据国家卫生部制定的防治办法，依照自己情况制定应急预案。”吴能简认为，市民不必过于担忧，流感的高发季节在冬春季节，当前夏季即将来临，阳光的照晒就能杀死流感病毒，因此夏季流感少见。市民按照预防传染病的通常做法操作即可:居室勤通风换气，衣被多晾晒，吃熟食，少到人群聚集区。
　　相关南海开通24小时应急热线
　　本报讯(记者/黄文钰通讯员/谢冬怡)尽管目前国内尚未发现“猪流感”病例，但是不少市民均担心，愈来愈频密的国际交流将会加大传播的风险。昨日，记者从南海区疾病控制中心了解到，目前该区已经开通了24小时咨询应急电话86325680，专门为市民解答关于此病的疑惑或求助。
　　区疾控中心主任曹晓鸥告诉记者，尽管猪流感病例仅在美国与墨西哥等地发现，但是这并不代表可以掉以轻心，尤其是在南海这样的经济发达、对外交流频密的地区。据悉，目前区疾控中心已经做好一系列应急措施，包括疫情报告系统、处理方案、备用物资等，并与农业局等相关部门进行联动，一旦发现有可疑病例，能够即时通报消息并实施隔离。
　　此外，昨日疾控中心已经印制了一批宣传单张，准备面向市民派发，宣传预防常识。
　　曹晓鸥告诉记者，此前用于禽流感早期治疗的药物达菲，对于早期猪流感也有一定的治疗作用。目前省级卫生部门已经储备了一批此类药物，一旦有病例出现，即时可以调用，市民无须担心。

可防可控不可怕湖北省疫苗已制成

秩名 — 2009-05-05

湖北日报墨西哥、美国等地近日接连暴发猪流感疫情，引发各国恐慌。读者也纷纷就猪流感疫情和防护措施致电本报新闻热线咨询。对此，中国工程院院士、家畜传染病学专家陈焕春教授昨日接受记者采访时指出，华中农业大学已研制出猪流感疫苗，猪流感可防、可控，并不可怕。
　　华中农业大学陈焕春院士是我国畜牧兽医学会理事长，一直从事人畜共患传染病的防治与研究，曾率先分离鉴定了猪伪狂犬病毒，研制了各种诊断方法和多种防治疫苗，制定了伪狂犬病检疫规程国家标准和猪细小病毒检疫规程农业行业标准，修订了猪血痢检疫规程检疫检验行业标准。
　　针对近些年来SARS、禽流感等动物传染病严重威胁人类生命安全问题，陈焕春院士曾在多个场合阐述了人类传染病大多与动物有关的观点，指出如美国的疯牛病，马来西亚的马疫，北非的埃博拉病毒以及我国的狂犬病、结核病、血吸虫病等，都与动物有着密切的联系。
　　昨日中午，动身前往北京参加由农业部和卫生部组织的全国猪流感防治工作会的陈焕春院士，接受记者采访时表示，他和他的研究团队高度关注国外接连暴发人感染猪流感疫情，称传统的猪流感病毒易变异、重组，这次墨西哥、美国等地暴发的猪流感病毒，即属于异常的新型病毒。
　　陈焕春院士介绍，尽管我国和我省至今尚未发现人感染猪流感疫情，但华中农业大学近年来一直高度重视猪流感防治研究，并取得了系列科研成果。他说，自己和科研团队早已研制出预防猪流感疫苗，但尚待有关部门验收发文。
　　陈院士表示，人感染猪流感的症状与普通人流感相似，但猪流感是可防、可控、可治的。一般条件下，70℃以上高温即可杀死猪流感病毒。因此，处理得当的熟猪肉制品完全可以放心食用，大可不必恐慌。
　　陈焕春院士提醒人们，防范猪流感，首要注意个人卫生，要经常使用肥皂和清水洗手，避免前往人群拥挤场所，不要接触生猪或流感样症状及肺炎等呼吸道病人。卫生防疫人员和卫生医疗机构要加强疑似病人监测。因工作与生猪接触的人员要加强个人消毒防护，动物防疫人员要加强生猪疫情变化。从境外归来的人员，若出现发热、咳嗽、流涕等流感样症状，应及时就医，就医时应戴口罩，并向公共卫生机构和检验检疫部门说明。

澳专家称猪流感比禽流感易传播未来几天很关键

秩名 — 2009-05-05

据法新社消息，27日，澳大利亚一位传染病防治专家称由于猪流感病毒能在人与人之间迅速传播，因此猪流感的爆发比禽流感更令人担忧。澳大利亚国立大学流行病学专家保罗•凯利在接受美国广播公司采访时说，多年以来，流行病学家一直害怕会出现一种能在人和各种动物之间轻易传播的病毒，而现在的猪流感病毒似乎就具备了这种特点。同禽流感相比，虽然猪流感的死亡率较低，但它却能在人与人之间迅速传播。他还说：“禽流感是有一定局限的，它只会在局部地区爆发，从来不会出现像现在猪流感这样的规模。”他表示未来的几天对人们来说很关键的，因为大家将会见证这种病毒是不是将演变称全球性的流行病。

美疾控中心称美国的猪流感病毒为“杂交型”

秩名 — 2009-05-05

    美国已经在５个州确诊２０例人感染猪流感病例。美国疾病控制和预防中心称，这次的猪流感病毒为“杂交型”，可在人际间传播，目前虽无疫苗可防，但使用抗病毒药物可以治疗。
    美国媒体援引疾控中心的消息报道说，经检测，美国迄今发现的２０例病例携带的猪流感病毒具有相同的基因结构。这是Ａ／Ｈ１Ｎ１型猪流感病毒的一个新型变异毒株。它包含禽流感、猪流感和人流感三种流感病毒的脱氧核糖核酸片断，同时拥有亚洲猪流感和非洲猪流感病毒的特征，因此是一种奇特的“杂交型”猪流感病毒。
    美国的邻国墨西哥猪流感疫情更加严重，迄今确认和疑似死于猪流感的病例已达１０３例。虽然美国和墨西哥猪流感患者感染的是同一种病毒毒株，但美国患者的病情都比较温和，而墨西哥确认和疑似死于猪流感的人却过百，调查人员目前尚不清楚个中原因。
    美疾控中心说，美国和墨西哥的患者绝大多数并未接触过猪，因此这种病毒可以在人与人之间传播，打喷嚏、咳嗽和身体接触都有可能导致病毒的人际间传播。世界卫生组织将目前的猪流感大流行定为“第三级警告”，即一种新的亚型流感病毒正在使人发病，但还没有发展到在人与人之间有效和持续扩散的程度。世卫组织称，需要收集更多信息，才能确定是否应调整目前的警告水平。
    美疾控中心介绍说，目前尚无有效的疫苗可以预防这种新型猪流感病毒。但美国在猪流感患者治疗过程中发现，达菲和扎那米韦这样的流感病毒神经氨酸酶抑制剂类药物可以有效治疗猪流感。
    美疾控中心建议，出现染病症状后，最好在４８小时内服用上述抗病毒药物，这样可以使病情减轻、更快康复，避免出现严重并发症。美国生物制药公司ＶａｘＩｎｎａｔｅ总裁艾伦•肖在接受新华社记者采访时表示，针对这种新型病毒的疫苗样品有望在４周内研制成功。

世界动物卫生组织称猪流感“用词不当”应更名为“北美流感”

秩名 — 2009-05-05

中新网4月28日电世界动物卫生组织27日表示，由于新流感病毒也包含了禽流感以及人类流感的组成部分，因此称它为“猪流感”其实是用词不当，应该更名为“北美流感”。
　据新加坡《联合早报》报道，总部设在巴黎的世界动物卫生组织(OIE)在一份声明中说：“至今，不只是动物受到感染，因此称之为猪流感是不合理的。”
　该组织指出，在过去，许多源自动物的人类流感都以它们的地理起源命名，例如西班牙流感或亚洲流感，因此更符合逻辑的做法是根据新病毒的地理起源，更名为“北美流感”。
　世界动物卫生组织说，科学家有必要确定该病毒会不会导致动物生病，而研究结果将决定国家禁止进口猪只的做法是否合理。不过，他们也警告，如果病毒证明会引发动物疾病，区域和全球的公共卫生状况可能因此恶化。

世卫组织将流感大流行警告级别从3级提高到4级

秩名 — 2009-05-05

    新华网日内瓦4月27日电世界卫生组织27日晚在日内瓦宣布，将流感大流行警告级别从目前的3级提高到4级。世界卫生组织负责卫生安全和环境事务的助理总干事福田敬二宣布，世卫组织总干事陈冯富珍根据世卫组织紧急委员会的建议，决定将流感大流行级别从3级提高到4级。
    世卫组织的流感大流行警告共分6个级别，“第3级”意味着一种新的亚型流感病毒正在造成人类感染，但还没有造成到在人际间有效且持续地传播扩散；而“第4级”意味着一种新病毒在人际间传播，可以引起“群体性”暴发。世界卫生组织已经确认，美国和墨西哥出现了人感染猪流感疫情，其中墨西哥为“重灾区”，截至27日上午已有149人确认或疑似死于猪流感。
　墨西哥卫生部长科尔多瓦27日早间宣布，墨西哥全国确认和疑似猪流感死亡人数升至149人。科尔多瓦说，墨西哥目前全国确认和疑似猪流感死亡人数从26日晚间公布的103人升至149人。全国共有1995名疑似患者入院治疗，其中1070人已出院。纽约市长布隆伯格27日宣布，该市确认感染猪流感的人数已从前一天的8人升至28人，但疫情并未扩大，因为所有确诊患者均来自同一所中学的疑似病例。截至26日，美国已经在5个州确诊20例人感染猪流感病例。
    美国疾病控制和预防中心称，这次的猪流感病毒为“杂交型”，可在人际间传播，目前虽无疫苗可防，但使用抗病毒药物可以治疗。

广州市妇女儿童医疗中心流感防治专题

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全球甲流感染人数可能已超百万 远高于统计数据

日本披露HIN1病毒真容 极易入侵人体和变异

早产儿：特殊与基本护理效果相当/Pediatrics 2009，123（4）：1081

维生素D防癌：想补不容易/ PLoS Genet 2009，5(2):e1000369

乳腺癌化疗进展撷英——来自ASCO、SABCS、St.Gallen的报道/复旦大学附属肿瘤医院化疗科 胡夕春，张萍

2009年中国乳腺癌高峰论坛纪要/阿斯利康中国乳腺癌高峰论坛组委会

中国妇女全身和腹部肥胖可预测卒中危险/美国纳什维尔市范德比尔特大学医学院 Xianglan Zhang 上海肿瘤研究所 高玉堂等

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山东省立医院成功矫治1例患儿的严重脊柱侧凸

儿童慢性咳嗽的病因诊断/首都医科大学附属北京儿童医院,申昆玲,向莉

慢性肾脏病--儿童蛋白尿与CKD病因及种族有关/J Am Soc Nephrol,2009,(3)

麻醉--幼儿多次麻醉与学习能力下降相关/Anesthesiology 2009，110（4）：796

ALT有助于筛查儿童肝损伤/Emerg Med J 2009, 26(4): 283

罕见儿童肿瘤基因缺陷露端倪/中国医学导报.-2009.5

切除腺样体、扁桃体儿童日后易超重/Pediatrics 2009，123（4）：1095

哮喘--咳嗽伴呕吐：儿童哮喘的征兆/黄强，北京大学

哮喘--他汀类药能显著减少哮喘住院危险/苏晓，上海复旦大学

婴儿期呼吸道感染是儿童哮喘危险因素/刘畅,北京大学

破解病因之谜，探索诊疗之道—孤独症研究新进展/王力芳,北京大学第六医院

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两类药可有效防治猪流感

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